丁娟

讲一讲阿托品和近视，这是一个有点长的故事。

太长不想看版

1. 今年2月的研究发现与安慰剂和0.01%阿托品相比，未近视儿童使用0.05%阿托品的近视发生率显著降低，但不代表能照搬实验，常规用于预防近视。

2.阿托品与控制近视的研究在不断进行，根据之前的研究，虽然阿托品的浓度越高，控制效果越好，但会伴随副作用增加，并且在停药后会出现近视反弹的现象。

3.目前对于已近视的儿童，常用于控制近视的阿托品为低浓度（0.01% ~0.05%），具体用药需要在医生指导下进行，家长不要自行尝试。

一

新的研究是什么？ 

今年2月，香港中文大学发表了一篇论文^[1]，这是一个随机对照双盲研究，研究两种不同浓度的低浓度阿托品对于眼睛尚未近视的儿童使用，是否能够延缓近视的发生。

参与人：400多名4-9岁、眼睛屈光度数0-100度远视的儿童

分组：共3组，安慰剂组、0.01%阿托品组、0.05%阿托品组

随访2年分析数据后发现：

• 安慰剂和0.01%阿托品组，近视的发生率并没有统计意义上的显著区别。
• 0.05%阿托品组的近视发生率显著降低。

文章发表后，有人产生疑问，之前不是0.01%阿托品能够控制近视增长吗？为什么在这个实验中对于没有近视的儿童起不到作用呢？

那我们是不是根本不应该使用0.01%的阿托品，而应该直接使用0.05%呢？

要探讨这个问题，我们需要先了解一下阿托品用来控制近视的历史。

二

1%阿托品的研究

几十年以前人们就发现1%阿托品可以控制近视的增长。不过，比较好的证据，比如随机双盲临床研究直到2006年才发表。

这是一项在新加坡进行的临床研究，证实了1%阿托品使用2年可以良好地控制近视的进展^[2]。

但它的副作用也非常明显。1%的阿托品是用来散瞳进行眼底检查或者散瞳验光的一个常用药物，它能够有效地将瞳孔散大，并且使眼睛完全丧失调节力，所以在用药期间眼睛会比较害怕光，并且由于不能调节，看近处非常模糊。

这个副作用使得1%阿托品用来控制近视不太现实。

几乎没有人能够忍受这样的副作用，尤其是考虑到近视控制是以年为单位计算的，大多数情况需要用到16~18周岁之间（这时候近视的发展大大减慢了，多数儿童近视停止增长）。

并且后续的研究还发现停用后近视反弹惊人^[3]，也就是说近视速度比正常情况下增长得还要更快。

三

0.01%阿托品的应用

2012年新加坡的研究人员发表了一篇论文^[4]，他们研究除了1%阿托品以外，是否别的浓度阿托品也可以起到控制近视的作用，而且散瞳的副作用没那么明显。

他们研究了0.5%、0.1%和0.01%这些浓度，发现阿托品和控制近视的效果成浓度正相关的关系，也就是说浓度越高控制近视的效果越好，当然副作用也越大。

另外一个让他们比较惊讶的研究结果是，0.01%阿托品（相当于把1%阿托品稀释100倍）仍然能够起到控制近视的效果，而且0.01%阿托品副作用非常低，虽然也有一些散瞳以及丧失调节的副作用，但是绝大多数儿童都能够正常地学习和生活。

研究观察了两年，在第3年的时候，所有儿童都停止使用阿托品，研究想看一下在停止使用之后近视会不会继续增长。

结果发现，浓度较高的阿托品（0.5%和0.1%）在停止之后，儿童的眼睛近视产生了反弹。但是相比之下，0.01%阿托品却没有出现这种反弹的现象^[5]。

因为这个研究，很多亚洲国家开始试行给近视儿童使用0.01%阿托品来进行控制。

同时大家也对浓度高的阿托品（浓度大于0.1%）有所注意，使用这些高浓度的不仅副作用大，而且停用可能还会反弹。

四

其它浓度的阿托品效果怎么样？

上面的研究发表后，有人开始思考其他浓度的阿托品呢？比如说低于0.1%，但是高于0.01%这个浓度范围，是否对于控制近视也有效果，是否副作用也比较轻，同时会不会导致停用后近视反弹呢？

2020年香港中文大学的研究人员对于这个问题发表了论文^[6]。他们招募已经发展近视的儿童，将他们随机分配在安慰剂和0.01%、0.025%、0.05%这几个浓度的阿托品组别。

研究有同样的发现，阿托品控制近视的效果有一个浓度关系，仍然是浓度越高控制的效果越好，也就是说0.05%阿托品控制近视的效果要比0.025%好，而0.025%阿托品控制近视效果又比0.01%的好。而且，相比安慰剂来讲，0.01%阿托品仍然能够起到控制近视的效果。

研究还测试了儿童眼睛调节能力，以及瞳孔大小受这几种不同浓度阿托品的影响。结果发现也是和浓度相关的，也就是说浓度越高副作用的确是越大。不过，即使是0.05%阿托品，大多数儿童也还是能够承受的。

进行两年研究后，他们也进行了停止使用药物1年，来观察近视是否会反弹。结果发现也和阿托品的浓度有关，浓度稍微高一点的，比如0.05%的，反弹的稍微多一点，当然这个反弹远远要比之前使用更高浓度阿托品的反弹要小得多，反弹最低还是0.01%的^[7]。

因此目前在控制近视这方面，会普遍使用阿托品浓度为0.05%或者更低的，而不推荐浓度更高的阿托品。尤其是控制近视还有别的办法，比如角膜塑形镜、周边离焦镜框眼镜、多焦距的软隐形眼镜，所以并没有必要上高浓度的阿托品，给生活和学习造成很大不便。

考虑到阿托品的长期安全性还在研究中，大家本着尽量减少药物暴露的这个原则，尽量使用“浓度比较低，时间不要太长”的方法。

另外，停用之后的反弹现象也是需要重视的。从这个角度来讲，0.01%阿托品还是一个不错的选择。

五

关于新研究的思考：

可以照搬实验方案用吗？ 

之前的这些研究都是在已经发生近视的儿童上进行实验的，新的研究是在未近视的儿童中进行。

我们中国的家长在“鸡娃”上卷得非常厉害，不仅在学习方面要卷，在孩子近视的控制上，也要求不能输在起跑线上。

所以新的研究出来之后，越来越多的家长问，既然低浓度阿托品能够有效地控制近视增长，那我能不能在孩子还没近视的时候就用，也许他就永远都不会近视了，不是更好吗？

1.对于新研究的理解

从香港中文大学发布的研究结果能够看出，在未近视儿童中，延缓近视发生的效果和阿托品浓度是有关系的。

这个研究遗憾的是缺少浓度为0.02%。从研究数据看，0.01%阿托品组比安慰剂组要好一些（图1），但这个结果未能达到统计学意义上的显著性。0.05%阿托品组的效果是显著的。

图1 | 累计近视发生率图表[1]

从这一点上，我认为这个研究结果与之前的研究还是比较吻合的，也就是说浓度越高，阿托品的效果越好。这点很好理解，符合逻辑，也有大量数据支持。

另外，虽然这个研究发现0.01%阿托品和安慰剂效果类似，但是有小样本研究发现，即使是0.01%阿托品（和安慰剂相比）也可以在近视之前就延缓眼轴的增长和降低近视的发生率^[8]。

其次，如果我们仔细分析一下数据可以看到，经过两年的干预，0.05%阿托品组的儿童中仍然有大约28.4%的儿童发生近视。0.01%阿托品组的儿童中是45.9%发生近视，而在使用安慰剂的儿童中53%发生近视。

在这些尚未发展近视的儿童中，有接近一半的儿童即使在使用安慰剂的情况下，也并没有发展近视。这告诉我们什么呢？

这说明并不是所有的儿童都会在两年之内发生近视。那也就是说，即使是使用了0.05%阿托品的那一组儿童中，可能有一半的儿童根本不需要使用，也不会发展近视。

另一方面，0.05%阿托品的确能够在两年内降低未近视儿童的近视发生率，延缓近视发生，但并非能够完全做到避免近视的发生。

2.现实中可以照搬用吗？

现实生活和研究自然有很大区别。

在研究中，一个孩子被随机分配到一种治疗方案当中。根据研究设定的时间，比如说在这种情况下是观察两年来看一下孩子眼睛的发展情况。

而现实生活中，我们当然不可能将一个固定的方法用在一个孩子身上，而不管这个方法本身的作用如何。

比如说在现实生活中，我们可能给一个孩子用0.01%阿托品来进行近视的控制。如果观察发现控制效果不太好的话，很可能就换到别的方法了，如增加阿托品的浓度、换成角膜塑形镜或者其它方法，而不是机械地继续用这个方法进行下去。

因此一个研究带给我们的启示主要是治疗方法本身的效果和安全性。根据这个信息我们来衡量给病人怎么进行治疗，并不是机械地照搬研究结果。

六

总结

1.关于阿托品与近视，我们知道这些：

• 阿托品能够有效地控制近视发展，这个效果和浓度相关，浓度越高效果越好，但是浓度越高副作用也越大，同时停用之后反弹也会越多。
• 0.01%～0.05%的低浓度阿托品安全性相对来说都比较好，大多数儿童能够承受副作用。
• 在没近视的儿童中使用低浓度阿托品，可以降低近视的发生率，同样是浓度高一点，效果会更好。但目前这个研究仅在4-9岁的儿童中进行，并且随访暂时只有两年（目前处于随访的第3年，为评估长期效果，预计随访6年）。

2.阿托品的应用：

• 还没近视

即使有研究，也不意味着在孩子没近视的时候，不管三七二十一就能使用0.05%阿托品。

考虑到研究中安慰剂组有47%的儿童即使不用任何方式在两年内也并没有发生近视。如果直接盲目地给每个孩子都使用0.05%阿托品，相当于给接近一半的儿童增加了不必要的药物暴露。

对于那些眼轴增长比较快、远视储备在迅速下降的儿童，同时父母也有近视，遗传方面因素不利的，如果父母和儿童有着强烈的意愿来延缓近视的发生，也许可以考虑使用阿托品。

但是对于一个远视储备比较稳定、眼轴增长正常的孩子来讲，就没有必要了。定期观察，在发现变化之后再进行干预会更安全。

• 已经近视

即使是在儿童发生近视以后，用什么样的浓度来控制，也是一个个性化的治疗过程。

0.01%阿托品的确能够降低近视增加的速度，这在很多临床实验中都已经证实。一个比较合理的考虑是发展近视以后使用0.01%阿托品来进行控制，规律地观察6个月到1年，如果效果不好，那么提高到0.05%，或者额外加上/或更换别的控制模式。

的确有很多儿童在单独使用0.01%阿托品之后，就能够有效地控制近视。而这个方法停用之后的反弹是最小的，副作用也是最小的。如果直接使用比较高的浓度，而不先尝试一下低浓度，就没法知道孩子是否只需要低浓度就可以有效控制近视，这样也不利于减少药物暴露。

因此，对于某个儿童个体，使用什么样的方法来延缓近视的发生或控制近视，应该是一个针对儿童自身以及家庭情况来做的个性化方案，并不是照搬研究结果。

作为家长，可以和医生详细地沟通一下，制定一个适合孩子自己的个性化的治疗方案，而并不是盲目地跟风使用一个浓度比较高的阿托品来进行控制。

3.家长可能还会问，去哪里买低浓度阿托品吗？

目前中国国内低浓度阿托品没有上市的制剂，只有院内制剂，又因为相关的药品管理法规，无法在网上购买，家长只能够去部分医院现场开取。

在美国，低浓度阿托品可以通过视光医生或者眼科医生开具处方，从特殊的药房（compounding pharmacy）购买。

参考文献

[1]Yam JC, Zhang XJ, Zhang Y, et al. Effect of Low-Concentration Atropine Eyedrops vs Placebo on Myopia Incidence in Children: The LAMP2 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023;329(6):472–481. doi:10.1001/jama.2022.24162

[2]Chua WH, Balakrishnan V, Chan YH, et al. Atropine for the treatment of childhood myopia. Ophthalmology. 2006;113: 2285e2291.

[3]Louis Tong, Xiao Ling Huang, Angeline L.T. Koh, Xiaoe Zhang, Donald T.H. Tan, Wei-Han Chua, Atropine for the Treatment of Childhood Myopia: Effect on Myopia Progression after Cessation of Atropine, Ophthalmology,vVolume 116, Issue 3, 2009

[4]Chia A, Chua WH, Cheung YB, et al. Atropine for the treatment of childhood myopia: safety and efficacy of 0.5%, 0.1%, and 0.01% doses (Atropine for the Treatment of Myopia 2). Ophthalmology. 2012;119:347e354

[5]Chia A, Chua WH, Wen L, et al. Atropine for the treatment of childhood myopia: changes after stopping atropine 0.01%, 0.1% and 0.5%. Am J Ophthalmol. 2014;157:451e457.e1.

[6]Yam JC, Li FF, Zhang X, et al. Two-year clinical trial of the Low-Concentration Atropine for Myopia Progression (LAMP) Study: Phase 2 Report. Ophthalmology. 2020;127: 910e919

[7]Yam JC, Zhang XJ, Zhang Y, Wang YM, Tang SM, Li FF, Kam KW, Ko ST, Yip BHK, Young AL, Tham CC, Chen LJ, Pang CP. Three-Year Clinical Trial of Low-Concentration Atropine for Myopia Progression (LAMP) Study: Continued Versus Washout: Phase 3 Report. Ophthalmology. 2022 Mar;129(3):308-321. doi: 10.1016/j.ophtha.2021.10.002. Epub 2021 Oct 7. PMID: 34627809.

[8]Wang W, Zhang F, Yu S, Ma N, Huang C, Wang M, Wei L, Zhang J, Fu A. Prevention of myopia shift and myopia onset using 0.01% atropine in premyopic children – a prospective, randomized, double-masked, and crossover trial. Eur J Pediatr. 2023 Jun;182(6):2597-2606. doi: 10.1007/s00431-023-04921-5. Epub 2023 Mar 22. PMID: 36944782.